CONDUTAS CLÍNICAS E BIOSSEGURANÇA PARA ESTOMATOLOGISTAS E PATOLOGISTAS ORAIS DURANTE A PANDEMIA DO COVID-19

Nota Técnica SOBEP
Versão 1 - 15/6/2020

A covid-19 é uma doença infecciosa causada por um novo coronavírus humano, denominado SARS-CoV-2, descoberto recentemente na província de Wuhan, na China. Dentre os sintomas mais frequentemente encontrados na infecção pelo SARS-CoV-2, destacam-se a febre, a tosse seca e a dificuldade respiratória. Parte das pessoas infectadas com esse vírus irão experimentar uma doença respiratória média a moderada e irão se recuperar sem requerer tratamento especial. Quando causa a síndrome respiratória aguda grave causa alta taxa de mortalidade em pessoas acima de 60 anos de idade e em pessoas com alterações sistêmicas prévias tais como doença cardiovascular, doenças respiratórias crônicas, diabetes, gestação e câncer. O SARS-CoV-2 se dissemina primariamente através de gotículas e aerossóis de saliva ou secreção do nariz quando uma pessoa infectada tosse ou espirra. Essas gotículas e aerossóis podem permanecer no ambiente e sobre superfícies por várias horas e dias e, por serem altamente infectantes, são capazes de infectar outras pessoas. Foi observado ainda que o grande número de portadores de covid-19 é assintomático, e que são transmissores do vírus. Até o momento não existe vacina disponível para a covid-19 e nem protocolos medicamentosos efetivos e seguros. A Organização Mundial da Saúde (OMS) e outros órgãos sanitários seguem recomendando que seja feito isolamento social para que diminua a circulação do vírus.

Tendo em vista as características da prática odontológica, a proximidade dos profissionais com a cavidade oral do paciente e os aerossóis gerados durante o atendimento, o risco de contaminação cruzada é alto entre dentistas e pacientes e protocolos rígidos de controle de infecção devem ser adotados com rigor.

Cirurgiões-dentistas devem se preocupar em se manter fora da cadeia de transmissão do novo coronavírus e para isso, é importante que sejam seguidas as recomendações atuais de entidades de Saúde como a OMS, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a American Dental Association (ADA), o Ministério Saúde e a Agência de Vigilância Sanitária (ANVISA), bem como os órgãos reguladores no âmbito da Odontologia, Conselho Federal de Odontologia (CFO) e Conselhos Regionais de Odontologia (CRO) que têm sido bastante claros em seus documentos quanto à necessidade da Odontologia tomar medidas protetivas nesse momento ao atendimento de urgências e emergências.

De forma geral, os profissionais das áreas de Estomatologia, Patologia Oral e Maxilofacial e Odontologia Hospitalar, lidam com doenças e situações complexas, que podem comprometer a qualidade ou mesmo colocar em risco a vida do paciente e do profissional. Sendo assim, como representante dos profissionais das áreas supracitadas, a Sociedade Brasileira de Estomatologia e Patologia Oral (SOBEP), reforça as indicações de atendimento nessas áreas, listadas abaixo:

1)    Avaliação inicial de lesão oral ou maxilofacial

2)    Avaliação de dor orofacial

3)    Avaliação, cuidado e acompanhamento odontológicos relacionados ao tratamento oncológico

4)    Avaliação de situação clínica que esteja impactando negativamente na qualidade de vida do paciente

5)    Biópsia de lesão com suspeitas de malignidade ou de agressividade ou que causem impacto negativo na qualidade de vida do paciente.

6)    Acompanhamento de lesões com potencial de recorrência ou de transformação maligna ou que tenham evolução não esperada.

7)    Remoção de sutura.

8)    Laserterapia oral para suporte de pacientes oncológicos ou outras doenças que justifiquem.

9)    Avaliação e cuidados odontológicos no leito hospitalar (CTI ou não).

10) Análise histopatológica de material biopsiado e revisões de lâminas (quando solicitada).

Caso o paciente se enquadre nos critérios acima, existem orientações prévias, durante e pós-atendimento/procedimento, para que não haja risco de transmissão da covid-19. Em tempos de pandemia e pós pandemia, o atendimento odontológico que envolve proximidade física extrema entre profissional e equipe auxiliar impõe adequado planejamento e a execução sequenciada e correta de todo e qualquer procedimento. O trabalho a quatro mãos deverá ser sempre estimulado para assegurar a prevenção da contaminação cruzada.

Para o atendimento em consultório, os cirurgiões-dentistas deverão seguir recomendações relacionadas à triagem dos pacientes:

a) previamente ao atendimento:

• informes prévios sobre atendimento exclusivo às urgências, disponibilizando telefones para contato e orientar a vir sem acompanhante, se possível.
  
  
• No contato telefônico (ou por WhatsApp), indagar sobre sintomas de síndrome gripal (febre + tosse ou dor de garganta + coriza ou dificuldade respiratória) respiratórios e sobre contato com pacientes suspeitos ou confirmados com covid-19 nos últimos 14 dias, em caso de positivo, orientar retorno do paciente a procurar orientação médica e remarcar consulta após alta médica.
  
  
• Evitar aglomerações, deverá ser respeitada distância de 1,5m entre os pacientes, preferencialmente usando máscaras caseiras de proteção, em salas de espera ventiladas naturalmente, mesmo com pacientes assintomáticos. Ideal que o paciente leve uma máscara sobressalente para ser utilizada após o atendimento odontológico. Recomendar obrigatoriedade de uso de máscara desde a saída da casa do paciente até chegar na clínica, da mesma forma no retorno para casa.
  
  
• É importante que sejam disponibilizadas pias com água, sabão e toalhas de papel descartáveis e lixeiras com pedal e/ou dispensadores de álcool em gel a 70%.
  
  
• Informações ressaltando a importância da higiene de mãos e etiqueta respiratória devem estar disponíveis.
  
  
• Se algum paciente estiver com sintomas respiratórios, fornecer máscaras cirúrgicas para os mesmos, orientar o uso e confirmar o caráter de urgência da consulta. Nessa situação, orienta-se atender apenas esse paciente no período, evitando assim o risco de contaminação cruzada.
  
  
• Salas de espera e banheiros deverão ser limpos e desinfetados com Hipoclorito de sódio a 1% e canetas e outros itens deverão passar por limpeza e desinfecção com Álcool Etílico a 70%.
  
  
• Remover do ambiente objetos que possam ser manuseados pelo paciente e/ou acompanhante (jornais, revistas etc).

b) Recomendações quanto aos cuidados durante o atendimento:

• Consultórios ventilados naturalmente, mesmo com ar condicionado ligado.
  
  
• Todos os adereços e adornos devem ser retirados, por todos os envolvidos na assistência, as unhas devem ser mantidas curtas e os cabelos presos.
  
  
• Aferir a temperatura da equipe odontológica, com termômetro de testa, duas vezes ao dia. Quadro febril impõe a liberação do membro da equipe com orientação de isolamento e avaliação médica caso o quadro evolua.
  
  
• Sempre aferir a temperatura do paciente antes de iniciar o atendimento, com termômetro de testa (sem contato). Em urgências absolutas, os pacientes com temperaturas acima de 37,8 graus Celsius serão atendidos, pois muitas vezes a febre está relacionada a infecções dentárias.
  
  
• Para o início do atendimento, deverão ser adotadas as precauções padrão com o protocolo de higiene das mãos (antes e depois do contato com o paciente, quando tiver contato com fluidos ou secreções, antes e depois do uso das luvas), o uso correto e criterioso dos Equipamentos de Proteção Individual, o cuidado com os ambientes de atendimento e com o material utilizado.
  
  
• Profissional e equipe deverão estar paramentados de acordo com as precauções para gotículas e aerossóis e precauções de contato e a ordem para paramentação deverá ser a seguinte:  Avental descartável de manga longa e punho  (gramatura mínima de 40 g/cm2, por ser considerado impermeável), respirador PFF2/N95 (pela escassez desse material, alguns profissionais têm utilizado a máscara cirúrgica sobrepondo-a - assim, aumenta o tempo de vida útil do respirador), óculos de proteção com recobrimento lateral, gorro descartável (hidro-repelente) recobrindo as mechas e pavilhão auricular, face shield, luvas de procedimento ou estéreis de acordo com o procedimento. O profissional deverá sempre estar de sapatos fechados de uso exclusivo no consultório.
  
  
• Disponibilizar bochechos prévios ao atendimento (Clorexedina 0,12%) durante 1 minuto ou outro antisséptico na falta deste.
  
  
• Todo procedimento que puder ser realizado com instrumentos manuais será uma melhor escolha para minimizar a geração de aerossóis. Sugadores potentes devem ser utilizados e, sempre que possível, deve-se trabalhar a quatro mãos.
  
  
• Todas as superfícies que serão tocadas pelo profissional e equipe deverão ser desinfetadas com Hipoclorito de Sódio a 1% ou Álcool Etílico a 70% previamente à colocação de barreiras plásticas ou estéreis. Estas barreiras deverão ser trocadas a cada paciente e nova limpeza e desinfecção será realizada a cada troca com uso de EPI completo e luva descartável.
  
  
• No fim da consulta, caso haja um outro paciente a ser atendido, recomenda-se abrir as janelas, deixar a sala vazia e aguardar 40 minutos. Isso se faz necessário para que as partículas em suspensão se depositem na superfície e, assim, possam ser desinfetadas. Utilizando a paramentação completa, as barreiras deverão ser removidas, realizando-se em seguida a desinfecção de superfícies e novas barreiras deverão ser colocadas.

c) Recomendações a serem seguidas após o atendimento:

• Na sala de atendimento, o profissional e equipe deverão remover a luva utilizada no procedimento e, em seguida, realizar a lavagem das mãos. Substituir por uma nova luva para a desparamentação. Remover, primeiramente, a face shield, o jaleco descartável e depositar em lixo infectante. O gorro descartável, óculos de proteção e respirador PFF2/N95 devem ser removidos fora da sala de atendimento, pois existe o risco de contaminação caso o paciente esteja infectado, mesmo que    assintomático (pois podem se enquadrar no grupo dos pré-sintomáticos,  que representam 45% dos pacientes, entre o 1º e 5º dias de infecção). Para remover o respirador, deve-se tocar apenas as tiras e nunca na parte interna ou externa. Em seguida, proceder novamente a higiene de mãos. Os EPI deverão ser removidos de forma segura para não haver contaminação. Não sair do ambiente clínico usando EPIs.
  
  
• Todo instrumental usado deverá ser imediatamente colocado em solução de detergente enzimático ou detergente neutro para uso em saúde em recipientes com tampa para posterior limpeza manual e processamento ou em lavadoras ultrassônicas.
  
  
• Os óculos de proteção e protetores faciais deverão ser limpos e desinfetados com Álcool etílico a 70%.
  
  
• Todo o ambiente do consultório (pisos e paredes circundantes) deverá ser limpo e desinfetado com Hipoclorito de Sódio a 1% e as superfícies limpas e desinfetadas e o profissional encarregado dessa função deverá usar óculos de proteção, respirador PFF2/N95 e luvas grossas de borracha destinadas à limpeza pesada. Lembre-se do efeito corrosivo do hipoclorito nos objetos e superfícies metálicas.

Serviço de atendimento hospitalar:

Se o atendimento for feito em ambiente hospitalar, em ambulatório ou a beira do leito, as mesmas recomendações devem ser seguidas, respeitando-se as normas de controle de infecção para o enfrentamento da covid-19 da unidade.

Serviço de diagnóstico anatomopatológico:

 Alguns estudos têm demonstrado que o vírus SARS-CoV-2 pode se manter viável por dias em superfícies inanimadas. Sendo assim, recomenda-se orientar a equipe do laboratório a realizar a desinfecção dos frascos dos exames (com álcool 70%) tomando o cuidado para que a identificação do frasco não seja apagada durante esse processo.

Para a manipulação do material biopsiado, em tempos de pandemia, recomenda-se a realização do exame macroscópico em capela de fluxo laminar com nível de biossegurança 2 (NB2) utilizando-se os EPIs. É recomendado também ter a disposição do patologista oral e maxilofacial um dispensador de álcool em gel a 70%, devido à manipulação de lâminas e blocos de parafina.

Diante do cenário atual, todas as orientações devem ser seguidas pelos profissionais de odontologia e equipe, mesmo que ainda não haja um tempo de duração estimado para a situação da pandemia de covid-19. Os cirurgiões-dentistas devem estar atentos às atualizações dos órgãos de saúde competentes, mantendo o compromisso de zelar pela saúde do paciente, de sua equipe profissional e de sua família.

Esta nota técnica foi escrita e atualizada em 15/06/2020, podendo ser atualizada a qualquer tempo, de acordo com a atualização do conhecimento sobre a covid-19.

Referências

1.   American Dental Association (ADA). ADA Interim Guidance for Management of Emergency and Urgent Dental Care, updated: 4/1/2020.

2.   American Dental Association (ADA). COVID-19 Frequently Asked Questions. 2020 Apr. Disponível em: https://success.ada.org/en/practice-management/patients/coronavirus-frequently-asked-questions

3.   ANVISA. Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020 - ORIENTAÇÕES PARA SERVIÇOS DE SAÚDE: MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE QUE DEVEM SER ADOTADAS DURANTE A ASSISTÊNCIA AOS CASOS SUSPEITOS OU CONFIRMADOS DE INFECÇÃO PELO NOVO CORONAVÍRUS (SARS-cov-2). Atualização: 08.05.2020. Disponível: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28

4.   Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Procedimento Operacional Padrão de Higiene Bucal (POP-HB). 2019 set. Disponível em: https://www.amib.org.br/noticia/nid/procedimento-operacional-padrao-pop-de-higiene-bucal-amib-2019/

5.   Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Recomendações AMIB para atendimento odontológico COVID- 19: Comitê de Odontologia AMIB de enfrentamento ao COVID-19 Departamento de Odontologia AMIB, 2020.

6.   Conselho Federal de Odontologia. Recomendações para atendimentos Odontológicos em tempos de covid-19. Disponível em: http://website.cfo.org.br/wp-content/uploads/2020/05/Cartilha-cfo-covid19.pdf

7.   Conselho Federal de Odontologia. Recomendações aMIB/CFO para enfrentamento da covid-19 na odontologia. Disponível em: http://website.cfo.org.br/wp-content/uploads/2020/03/AMIB_CFO Recomendac%CC%A7o%CC%83es.pdf

8.   CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Criteria for Return to Work for Healthcare Personnel with Suspected or Confirmed COVID-19 (Interim Guidance). http://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/return-to-work.html

9.   CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Interim Infection Prevention and Control Recommendations for Patients with Suspected or Confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings. http://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-recommendations.html

10.CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Guidance for Dental Settings. Interim Infection Prevention and Control Guidance for Dental Settings During the COVID-19 Response. Update on May 19, 2020.  http://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/dental-settings.html

11.Ferretti, Luca et al. Quantifying SARS-CoV-2 transmission suggests epidemic control with digital contact tracing. Science, 2020; 368(6491 eabb6936). DOI: 10.1126/science.abb6936

12.Guerini-Rocco E, Taormina SV, Vacirca D, et al. SARS-CoV-2 detection in formalin-fixed paraffin-embedded tissue specimens from surgical resection of tongue squamous cell carcinoma [published online ahead of print, 2020 May 4]. J Clin Pathol. 2020;jclinpath-2020-206635. doi:10.1136/jclinpath-2020-206635

13.Hosein M, Mohammad R A, Abbas A, Bita G, Shima T, Marjan R. Cytotoxicity of chlorhexidine-hydrogen peroxide combination in different concentrations on cultured human periodontal ligament fibroblasts. Dent Res J 2014; 11(6): 645–648.

14.Marshall MV, Cancro LP, Fischman SL. Hydrogen Peroxide: A Review of Its Use in Dentistry. Journal of Periodontology. 1995 66(9), 786–796. doi:10.1902/jop.1995.66.9.786

15.Meng L, Hua F, Bian Z. , L et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. J Dent Res. 2020; 99 (5):481-487. doi: 10.1177/0022034520914246.

16.Ortega, K.L., Rodrigues de Camargo, A., Bertoldi Franco, J. et al. SARS-CoV-2 and dentistry. Clin Oral Invest (2020). https://doi.org/10.1007/s00784-020-03381-7

17.Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science. 2020 mar. doi: 10.1038/s41368-020-0075-9

18.Rossi, E. D.; Fadda, G.; Mule, A.; Zannoni, G.F. & Rindi, G. Cytologic and Histologic Samples From Patients Infected by the Novel Coronavirus 2019 SARS-CoV-2: An Italian Institutional Experience Focusing on Biosafety Procedures. Cancer Cytopathol 2020; 0:1-4. DOI: 10.1002/cncy.22281

19.Van Doremalen, N. et al . Aerosol and surface stability of SARS-CoV-2 as compared with SARS-CoV-1. The New England Journal of Medicine. 2020 Mar. DOI: 10.1056/NEJMc2004973

20.WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2020. Cleaning and disinfection of environmental surfaces in the context of COVID-19. Interim Guidance. 15 May 2020. WHO/2019-nCoV/Disinfection/2020.1

21.WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2020. Infection Prevention and Control guidance for Long-Term Care Facilities in the context of COVID-19. Interim Guidance . 21 March 2020. WHO/2019-nCoV/IPC_long_term_care/2020.1

22.World Health Organization. 2020. Laboratory biosafety guidance related to coronavirus disease (covid-19). Interim Guidance. 13 May 2020. Disponível em: www.who.int/publications/i/item/laboratory-biosafety-guidance-related-to-coronavirus-disease-(covid-19)

23.WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2020. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19). Interim Guidance. 27 February 2020. WHO/2019-nCoV/IPC PPE_use/2020.1

24.WORLD HEALTH ORGANIZATION. 2020. Rational Use of personal protective equipment for coronavirus disease (COVID-19) and considerations during severe shortages. Interim Guidance. 6 April 2020. WHO/2019- nCoV/IPC_PPE_use/2020.2

25.Xu H, Zhong L, Deng J, Peng J, Dan H, Zeng X, Li T, Chen Q. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020 Fev 24;12(1):8. doi: 10.1038/s41368-020-0074-x

26.Xu J, Li Y, Gan F, Du Y, Yao Y. Salivary Glands: Potential Reservoirs for COVID-19 Asymptomatic Infection. Journal of Dental Research. 2020 Abr 9. doi: 10.1177/0022034520918518

Comitê Assessor da SOBEP durante a pandemia do Covid-19

Águida Aguiar Miranda (SMS-RJ, ABO-RJ, UNIVERITAS)

Camila Maria Beder Ribeiro Girish (UFAL, UNCISAL, Cesmac, CEPAMA)

Fabrício Bitu (Universidade Federal do Ceará, Unichristus)

Marcelo Marcucci (Departamento de Estomatologia do Hospital Heliópolis – SP)

Victor Angelo M. Montalli (São Leopoldo Mandic)